【精華】安全協議書模板集錦十篇
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在日新月異的現代社會中,協議使用的頻率越來越高,簽訂協議能夠保證雙方合作愉快。相信很多朋友都對擬協議感到非常苦惱吧,下面是小編收集整理的安全協議書10篇,歡迎閱讀與收藏。
甲方: 浙江海振電子科技有限公司 (以下簡稱甲方)
乙方: (以下簡稱乙方)
爲貫徹“安全第一、預防爲主”的方針,加強對於外供化學品的安全管理,確保人身、設備安全,統一規範安全生產管理行爲,遵照“公平、公開、公正”的原則,明確雙方的安全責任,經雙方共同協商,特訂立以下安全管理協議。
一、甲方權力與義務:
1、甲方應對乙方的資質、即有關部門核發的營業執照、危險化學品生產許可證等資質證書進行驗證後方可簽訂有關合同。
2、乙方合格的化學品送達甲方廠區後,卸貨、保存、使用的安全責任即轉移給甲方。
3、甲方應有符合要求的化學品倉庫應有相應的安全措施。
二、乙方權力與義務:
1、乙方應具備有關部門核發的營業執照、危險化學品生產許可證等資質證書。
2、乙方應認真貫徹執行國家有關安全生產的方針、政策,以及
相關的安全生產法規、行業規程。
3、乙方必須建立安全生產管理體系,各項規章制度和安全措施,設置現場安全員,安全人員應經培訓合格、持證上崗。
4、乙方應向甲方提供完整合格的營業執照、危險化學品生產許可證等複印件。
5、乙方提供的化學品應符合相應國家標準的規定。
三、其他:
1、雙方各自承擔各自責任範圍內的安全責任。
2、如發生勞動安全糾紛,可提請勞動安全仲裁機構進行仲裁。
3、本協議一式二份,甲、乙雙方各執一份,經雙方簽字蓋章後生效。
使用單位(甲方):(蓋章)
供貨單位(乙方):(蓋章)
代表人(簽字):
代表人(簽字):
簽訂日期: 年 月 日
甲方:新世界有限公司
乙方:(業主/住戶)
爲堅決貫徹(中華人民共和國消防法)的實施和執行,落實“預防爲主,防消結合”的消防方針,嚴格消防監督管理,加強消防管理力度,防止火災發生,減少火災損失,保障新世界“夢湖香郡”別墅社區(簡稱本社區)的正常生活秩序及人員、財產的安全,甲乙雙方根據(中華人民共和國消防法)及武漢市地方消防安全法規的要求,特簽訂本消防安全協議書,具體約定如下:
一、根據“誰主管、誰負責”的消防責任界定原則,甲方將本社區屬乙方購買所有或居住的夢瀾軒 幢住宅房屋範圍的消防安全保障工作分割委託給乙方負責。
二、甲方責任義務:
1. 負責本社區消防安全防範的組織工作,定期開展消防安全知識宣傳和消防逃生演習活動,定期安排防火檢查,對火災隱患及時上報或整改。
2. 負責本社區公共消防設施設備的管理維護工作,貫徹執行各項消防管理規定,認真落實安全管理措施。
3. 負責在本社區發生火警時及時組織撲救和協助政府消防部門進行消防滅火施救工作。
4. 其它作爲本社區物業管理企業所應承擔的消防責任義務。
三、乙方責任義務:
1. 積極支持配合和參加甲方組織的消防安全防範活動,自覺培養消防意識宣傳消防重要性。
2. 不在所屬住宅房屋或車輛內貯藏保存易燃易爆危險物品。
3. 不違規使用電器、不超容量用電和不違規使用液化氣、管道煤氣等燃氣具。
4. 教育和培養家庭成員特別是小孩學習消防逃生技能、會報警、不玩火和不燃放煙花爆竹。
5. 遵守裝修工程消防安全管理規定和工程施工安全技術規範。
6. 在有火警緊急情況下能冷靜準確向119報警並滅火、指引和協助他人逃生。
7. 其它作爲本社區業主或住戶所應承擔的消防責任義務。
四、甲乙雙方對上述各項消防安全管理責任義務應認真執行,若有違反,承擔相關法律後果。
五、本協議未盡事宜,可由雙方約定簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等效力。
六、本協議自雙方簽訂之日起生效。
甲方:新世界有限公司 乙方:
物業分公司
日期: 年 月 日 日期: 年 月 日
甲方(房主):
乙方(借住人):
爲規範甲乙雙方借住責任和義務,確保雙方合法權益,經項目業主協調,甲乙雙方本着誠實守信的原則,在平等、自願、友好協商的基礎上,就房屋借住的有關事宜達成以下協議:
第一條:房屋基本情況
借住房屋爲xxx(佔地面積xx ,建築面積xx ),坐落於xxx,甲方將其中 借予乙方作爲借住用房。
第二條:借住期限
自 年 月 日起,至 ,期滿借住關係自然消失,甲方無須另行通知。
第三條:協議事項
1、甲方借住的房屋僅作爲住宿使用,甲方有權隨時收回借住用房,乙方不得擅作他用。因民工組團內生活條件不齊全,乙方入住後如需用電,必須嚴格按照國家、地方有關法律法規佈設電線,如需做飯,必須另尋他處設置廚房,嚴禁在板房內生火做飯。
2、甲方定期對房屋內外進行安全檢查,對甲方檢查發現的隱患問題,乙方須按要求整改到位。
3、乙方自行安裝規範電錶按月讀取度數,水費與民工組團各入住單位均攤,甲方定期收繳水電費。
4、乙方在借住期間,須做好房屋內外防火、防盜、安全保衛工作,配備滅火器材,禁止使用大功率用電器、私拉亂接電線,還應執行當地有關部門規定並承擔全部責任,接受甲方監督檢查。
5、借住期間房屋出現損壞,由乙方根據需要自行修繕;房屋及設施被乙方損壞的,由乙方賠償。
6、乙方在未徵得甲方同意之前,不得擅自將借住房屋轉借或轉租給他人使用,否則視爲違約,甲方可即時收回房屋。
7、乙方在其借住的房屋內不得進行違法活動,禁止聚衆、滋擾生事,如觸犯法律,責任自負。
8、借住期滿,乙方應無條件退房,並將房屋打掃乾淨。
第四條:違約情況處理
乙方違反協議事項,甲方有權隨時解除房屋入住協議並收回借住房屋;如乙方存在違法行爲,則依法追究法律責任。
第五條:其他
1、本協議所載各項經雙方同意,共同遵守執行,如有未盡事宜雙方本誠信、互諒之原則,共同協商並作出補充規定,補充規定同本協議具有同等效力。
2、本協議經雙方簽字蓋章後生效,並各執一份爲憑。
3、協議執行過程中發生爭議,雙方協商解決。
甲 方: 乙 方:
年 月 日 年 月 日
根據《瀋陽鐵路局營業線施工安全管理細化辦法》37號、《瀋陽鐵路局車務系統施工安全細化辦法》80號、《瀋陽鐵路局營業線施工例會制度》173號、爲確保施工安全,經甲乙雙方共同協商,簽訂如下協議:
一、工程概況:
1、施工項目:瀋陽站候車大廳建造瀋陽站重點旅客休息區。
2、作業內容:建造重點旅客休息區。
3、施工地點:瀋陽站候車大廳美麗服務檯。
4、施工時間:20xx年9月3日至20xx年9月5日(具體施工時間由瀋陽站技術科提供時間爲主)
5、影響範圍:瀋陽站候車大廳美麗服務檯。
二、遵循技術標準、規程和規範:
施工中嚴格執行《瀋陽鐵路局營業線施工及安全管理細化辦法》、《瀋陽鐵路局車務系統施工安全管理細化辦法》、《瀋陽鐵路局營業線施工例會制度》、《中華人民共和國安全生產法》、《鐵路安全保護條例》、《中華人民共和國鐵路技術管理規程》、《瀋陽鐵路局行車組織規則》、《鐵路工程施工安全技術規程》(納入個系統相關規則)等有關文件規定的技術標準、規程和規範。
三、安全防護內容
1、施工材料進場有專人防護、看護。
2、設備安裝規定施工區域(瀋陽站候車大廳站臺前美麗服務檯南側)
3、消防水桶、滅火器
四、措施:
1、施工單位在設備進場搬運人員搬運的時候設專人對車站設備以及乘客進行安裝防護。
2、每個點位安裝之前先有專人設定安全區域。
3、設備安裝時安全區域四周有安全防護人員負責保證乘客遠離安裝現場。
4、動火、動焊有專人防護。
結合部分工:
1、甲方介紹施工內容,乙方覈對施工計劃。
2、甲方負責提出封鎖或開通請求,乙方負責辦理施工封鎖、開通手續。
五、雙方的安全責任、權利和義務
1、甲乙雙方共同執行部、局有關施工安全管理規定,落實措施,確保施工絕對安全。
2、甲方:爲確保旅客正常進站候車秩序,嚴格履行施工期間的安全責任。
3、乙方:對甲方施工作業範圍的施工作業有權進行檢查。按照施工方案,覈對影響範圍、安全措施及安全協議情況。
甲方:幼兒園
乙方:XX
XXXX年XX月XX日,甲方(幼兒園)組織進行戶外親子活動,乙方爲甲方園內XX小朋友的監護人(父親或母親),陪同幼兒參加戶外親子活動,爲明確雙方權利義務,保證幼兒安全,特與乙方約定如下:
1、甲方組織進行戶外親子活動,應承擔下列職責:
(1)、對乙方進行監督和指導。
(2)、提供適宜的醫療、衛生等條件。
(3)、協助乙方對幼兒進行管理和教育。
(4)、向乙方提供適宜的聯繫方式,以便緊急情況發生時可以相互聯繫。
2、乙方作爲XX的監護人(父親或母親),全程參加由甲方組織的戶外親子活動,保護幼兒的身體健康,照顧幼兒的生活,應爲幼兒參加活動的安全負責。乙方應在活動中履行下列監護義務:
(1)、遠離河流、水塘等地,尤其是沒有任何防護設施的地方;
(2)、不帶幼兒在靠近馬路的地方玩耍;
(3)、注意地面是否有障礙物,如果有臺階、石塊、磚頭、塑料袋等容易絆倒幼兒的東西,帶着幼兒繞開;
(4)、地面是否溼滑,有青苔、積水的地方要告訴幼兒繞過去;
(5)、如果幼兒要玩水,乙方一定要寸步不離地看護。
(6)、出發前告訴幼兒要去什麼地方,要注意些什麼等等;
(7)、不是所有的遊戲都適合你的幼兒,父母要會判斷,如果覺得不安全,一定要明確地阻止幼兒;
(8)、到了目的地,父母不要只顧拍照、談天,哪怕是在視野開闊的平地,視線也不要離開幼兒;和幼兒一起玩耍時,更要時刻提醒幼兒,對幼兒進行管理和教育。
(9)、乙方應配帶手機等通訊工具,並將號碼告知聯繫人。乙方應遵守甲方的管理與要求,與甲方的老師保持適宜的距離,並適時保持聯繫。
(10)、自備適宜的交通工具,保證交通工具的安全。
3、責任承擔:
(1)、監護人違反監護職責和安全協議書,給幼兒造成的傷害或損失,由監護人負責。
(2)、若有證據證明是甲方或員工的故意行爲造成幼兒權益遭受侵害的,由甲方承擔相關責任。
物業管理處(簡稱甲方)與公司/用戶指定聘用的裝修承造商(簡稱乙方),對其租售的棟單元就裝修改建問題達成以下安全協議:
一、乙方施工人員名單應送甲方工程管理部和安全管理部備案,甲方根據乙方提供的名單核發施工出入證。所有施工人員,裝修、裝飾材料應從指定貨運電梯進出,工業濾布乙方施工人員一律禁止到其它樓層亂走。
二、乙方所有裝飾、裝修材料必須符合防火要求。
三、乙方於施工現場需配備足夠滅火器及臨時排風設施,外牆玻璃窗未經甲方同意不得開啓,施工照明禁止使用碘鎢燈,每具照明燈具不得大於60W,並需安放遠離易燃物品的地方。施工場所嚴禁吸菸。
四、乙方在施工中如需要使用明火(如電焊、濾布氣割等)時,須事先以書面形式向甲方工程管理部、安全管理部辦理申請手續,經雙方簽證,落實監護人及施工措施後方可施工。
五、新設大型設備須進行結構負荷計算,並需提交於甲方審覈同意,認爲符合安全要求後方可施工。
六、乙方在電氣施工中必須由合格的電工安裝,施工必須符合甲方以下規定,所有電器線路必須穿金屬管保護,穿管應到位,接地、接零要分開,線路絕緣必須大於1000Ω,電線必須使用消防認可的合格電線,線徑不小於2.5mm2,地面安裝的電器應使用有防水插座。
七、從施工現場運出大廈的工具和其它物品應由乙方開具出門證明。到管理處安全管理部開具放行條方可出門。
甲方簽署:
乙方簽署:
日期:
日期:
甲方:
乙方:
爲了認真貫徹“安全第一,預防爲主”的安全生產方針,保障安全施工和各項工作的順利進行,明確施工雙方各級領導、管理人員和各職能部門的安全施工責任,保障施工雙方的財產及人員的安全,保證本工程順利完成,特制定責任狀如下:
一、 乙方要嚴格按照施工現場安全的規定,全面貫徹執行<<安全生產法>>等法律規定,切實把安全工作納入重要議事日程,適時召開安全施工工作會議,統籌安排工作,及時研究和處理安全施工中存在的突出問題;建立健全各級施工管理組織機構,制定年度安全施工規劃;各施工單位在進入施工現場前,必須認真審閱並籤屬<<現場安全責任狀>>加強安全管理和督導檢查;認真開展專項治理工作;保障安全施工;對各類事故隱患進行及時有效的治理;建立和規範安全施工工作管理檔案;認真完成安全施工各項任務。
二、 乙方按照“一把手”負總責和領導幹部“一崗雙職”的要求,各施工單位領導應高度重視和支持安全工作,必須熟悉和了解本區域的安全施工情況,嚴格按照<<安全生產法>>和國務院302號令的有關規定,增強責任意識,加強管理,指導各項工作的開展。
三、 乙方建立本單位安全施工監督管理組織,抓好安全施工監督管理網絡建設,足額配齊安全施工管理人員,明確責任,加強組織,部門的全面建設,確保安全施工監管網絡真正發揮作用;認真開展“安全管理規範”活動,規範安全施工監督管理工作,加強安全施工法律法規的宣傳教育和培訓工作。
(一)乙方安全管理做到如下要求:
1、 嚴禁招用在逃及有犯罪嫌疑人員,所有施工人員必須持有身份證或身份證明信。
2、 各單位施工人員統一辦理工程現場進出證,嚴防不法分子混入廠區進行破壞活動。
3、 各單位嚴格管理各自人員,如出現打架鬥毆及盜竊現象,將對其單位負責人進行經濟處罰(1000元-5000元)。
4、 施工過程中,施工人員必須佩戴安全帽,高空作業及特殊作業者,必須持有特種作業操作證且有相應防護措施,嚴禁無證操作。
(二)乙方施工材料及廢料的安全管理方面做到以下幾點:
1、 施工材料因需要運出現場時,必須有單位主要負責人簽字,並送達甲方建設部相應部門覈實,由甲方建設部開具出門證明並蓋章方可運出。
2、 施工過程中廢棄材料的處理,要服從甲方建設部統一安排,嚴禁私自把廢品收購人員帶入施工現場,造成施工現場混亂防止出現偷盜現象。
四、 乙方要認真配合安全施工檢查,加強安全意識,對易燃易爆有毒等危險品進行專項檢查。對存在安全隱患的崗位和工作場地應及時整改,消除隱患,防止事故的發生。
1、 乙方各施工單位要指定相應安全負責人,凡是動火動電施工都應有安全負責人監督。
2、 甲方建設部根據實際情況定期組織各單位的現場安全責任人,進行現場安全檢查,如發現違規操作現象,將勒令該單位停工整頓並做相應處罰。
3、 乙方各施工單位設專職安全員,對施工現場的安全隱患進行檢查、巡視、糾正,甲方警衛人員進行協助,共同維護秩序。
五、 乙方施工單位認真執行,積極配合甲方安全生產監管部門開展的各項治理工作,重點加強對危險性大的崗位的安全施工保障工作;加大對各類隱患的整改工作;通過治理整頓,切實消除隱患,遏制重大事故的發生,以保證工程的順利開展。
六、 乙方要嚴格對傷亡事故的查處工作,事故及時統計上報,調查處理及時準確,發生重、特大事故要立即上報有關主管部門,最遲不得晚於事故發生後3小時,不得遲報、漏報和瞞報。
七、 乙方在安全施工工作中,無失職或瀆職行爲。因監督、檢查、管理不善造成重、特大事故的,將依法追究相關責任人的法律責任。
八、 明確甲、乙雙方的安全責任,經甲、乙雙方協商,現規定如下:
(一)甲方安全責任:
1. 負責監督乙方建立完善的規章制度,如《現場施工安全規定》等安全技術文件。
2. 負責監督檢查乙方施工現場的各種安全措施,特別是可能造成停電、觸電、高處墜落事故的防範措施。
3. 開工前,負責審查乙方編制的《特殊作業、危險作業施工安全保證措施》。要定期組織乙方進行現場安全檢查。
4. 甲方應定人、定期對施工現場進行安全檢查、監督。
(二)乙方安全責任:
1. 開工前應對全體施工人員進行三級安全教育,認真學習甲方提供的《現場施工安全責任狀》等安全技術文件,經甲方有關人員審覈合格後方可進場施工。
2. 開工前乙方應與每位現場施工人員簽訂《安全技術責任書》。
3. 開工前必須編制《特殊作業、危險作業施工安全保證措施》供甲方審查。
4. 施工中乙方應指派專職安全負責人進行現場安全檢查監督,及時發現和糾正施工中的不規範行爲。
5. 乙方應加強現場安全管理,做到安全生產、文明施工。
6. 由於乙方原因發生事故時,乙方應承擔全部刑事責任和經濟責任。
九、 未盡事宜由雙方協商解決,如與國家法律法規相牴觸的,以國家法律法規爲準。
十、 本責任狀一式三份,甲方一份,乙方一份,交工業園保衛科備案存檔一份,自雙方籤 字之日起生效。
甲方 : 乙方:
負責人: 負責人:
時間: 時間:
甲方:
乙方:
爲保證施工安全,切實保護施工人員生命和身體健康,甲乙雙方特訂立安全協議書。(本協議作爲合同的附件與主合同具有相同等的法律效力)雙方應嚴格遵守。
一、乙方所有進場施工人員上崗以前必須進行安全教育和持有上崗證,否則不予上崗作業。
二、乙方施工人員必須遵守工地現場的一切安全生產規章制度,服從現場安全管理人員的管理。
三、高處作業安全注意事項:
(1)高處作業施工前必須檢查腳手架是否牢固,架板的.鋪設不得並排少於三塊;
(2)高處作業必須帶好安全帽、繫好安全帶;
(3)從事高處作業嚴禁穿拖鞋、高跟鞋和其它硬底鞋;
(4)嚴禁酗酒和吸食麻醉品、醫囑吸食易產生幻覺藥後進行高處作業;
(5)嚴禁在腳手架上嬉戲、打鬧、聊天;
(6)施工現場材料堆放地應注意防風、防雨、防火措施。
四、安全用電注意事項:
(1)工地用電嚴禁私拉亂接,搭接用電應由專人負責。
(2)施工用電的電線,插線板要經常檢查,特別是接頭要查看是否裸露防止漏電。
(3)施工電動工具要由熟練工人操作,杜絕無證人員使用。
五、乙方施工負責人必須每天檢查上崗人員的安全防護狀況,並認真作好安全檢查記錄。
六、乙方施工隊伍在現場施工中應嚴格按照建設單位和監理部門要求和規範施工。甲方有權就乙方損壞工地財物和使用工地材料,視情節後果作出各種處罰。乙方發生的一切違反《合同》和《安全生產協議》的行爲發生的工程事故,除不可抗力的因素和與甲方免責外的一切工傷事故概由乙方自行負責;
七、上述第五、第六條屬乙方個人施工行爲,由乙方負責管理;
八、工地外腳手架屬甲方施工設施,抹完底灰後因部分拉牆杆等拆除,架體安全程度達不到施工要求,乙方如果上架作業必須自行檢查加固。
九、施工人員在現施工中應嚴格按照以上要求和規範施工,若違規操作將給予50—20xx元的處罰,二次處罰仍然違規者,甲方有權終止《合同》的履行,因此產生的一切民事後果均有乙方負責。
十、在施工中因乙方原因導致的傷亡事故由乙方自己承擔全部過錯與甲方無關。
十一、以上協議自簽字之日期生效,工程竣工後自行廢除。
甲方(簽章):乙方(簽章)
年月日年月日
甲方:雙秀廣告裝飾部(創點廣告)
乙方:
爲了明確甲乙雙方在工作中施工勞務合作過程中應承擔的安全責任,經雙方協商,達成以下協議。
一、協議內容
1、乙方負責人是該勞務安全生產工作第一責任人,對安全生產工作負全面責任,依照規定承擔一切事故責任。
2、服從甲方對施工現場的安全管理。
3、乙方必須嚴格按照甲方的技術交底和安全交底進行施工作業,對未按技術交底和安全交底施工造成的損失,由乙方承擔全部責任。
4、乙方在施工作業中,盲目蠻幹,違章作業,違反勞動紀律,違反操作規程給甲方或第三方造成損失的,由乙方承擔全部責任。
5、乙方不按甲方要求盲目施工,發生因工或者非因工人員傷亡事故,乙方承擔全部責任。
6、乙方發生輕傷、重傷,由乙方承擔全部責任。
7、在任何時間,甲方的交通工具可提供乙方使用,若發生交通事故,造成的財產和人員傷亡等事故,由乙方承擔全部責任。
二、附則
1、本合同一式二份,甲、乙雙方各執一份。
2、本合同自雙方簽字之日起生效,至本工程勞務合作結束後自行終止。
甲方法人:
乙方法人:
20xx年x月x日
甲方:南市鎮中心小學
乙方:
甲乙雙方的責任和權益:
1、合同起止時間從20xx年 月 日至20xx年 月 日,乙方提供車號
爲,座微型汽車作爲甲方的專用校車,乙方同時應提供相應駕照的合格司機。
2、乙方提供的車輛必須符合國家安全標準,手續齊備,不得提供報廢車、套牌車或假年檢車或未年檢的車輛,否則所產生的一切後果由乙方承擔。
3、乙方提供的校車必須手續齊全,須持有各種合法證件(駕駛證、行駛證、車牌、汽車各項年審及公安部門鑑定的檢測合格報告證件,缺一不可)以保證校車暢通無阻,順利接送學生,否則,由此引起的一切後果由乙方承擔(含安全事故,車輛被扣、罰款、執照、扣留證件等),一切合法證件的複印件交學校保管。
4、在接送過程中,因車輛故障或其他原因而誤時,乙方必須自己找車按時接送學生,不得甩掉學生不管,引發學生或家長不滿,否則扣除當天費用,而由此引起的不良後果或經濟損失由乙方承擔。
5、乙方應按照指定路線和接送點接送學生,不得擅自改變路線和接送點,如有改動,當由校方主管領導決定;乙方應安全送返學生到指定接送點,不得漏送漏接學生、不得沒到接送點提前讓學生下車,否則扣除當天費用。如發生汽車故障,乙方必須自己聯繫其它合格車輛接送。費用及責任由乙方負責。乙方必須要提供與原車型相同的車輛,甲方不負責調車。
6、乙方有責任與義務處理接送學生期間的突發事件,如遇突發事件不予理睬,聽之任之,也要追究乙方法律責任。
7、在合同期間內,特別是在接送學生期間內,尤其要注意自身言行、儀表,其思想品行不得有損學校形象,要禮貌待人,不得打罵、侮辱學生,不與學生、教師、家長爭吵,要保持車輛的清潔。
8、合同期間,特別是在校車接送時間內,乙方司機應特別注意安全行車,做到“寧停三分,不爭一秒,確保學生安全”。不準酒後開車,開車時不準抽菸,不準打電話或接電話,不準和他人交談,不準開快車。在接送過程中如司機違規或操作不當,造成事故,由該車司機或車主承擔所有經濟損失和法律責任。
9、司機應積極管理好學生車上紀律及安全等工作,服從跟車教師的合理安排;在安全的情況下,謹言慎行,該停則停,該等則等,不能粗暴、隨意甩脫學生,確保安全。
10、在接送過程中,證件、手續一切齊全的情況下,違反交通規則,其罰款及其他後果一切由乙方負責。
11、甲方有權對乙方提供的車輛狀況進行監督,如車輛過分殘破或不符合安全標準,甲方有權隨時終止本合同。
本合同一式兩份,雙方簽字後生效。
甲方:南市鎮南市小學(蓋章) 乙方(簽字):
年 月 日 年 月 日
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