佛山居民医保报销流程
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佛山居民医保报销流程,属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的,先由参保人员按规定比例自付之后,再按基本医疗保险的规定支付。佛山居民医保报销流程。
一、即时结算:
1、入院时持本人社会保障卡、身份证,到医院出入院处办理入院登记手续。未及时办理入院登记的,须在入院后三个工作日内补办。
2、出院时持本人社会保障卡或身份证、入院登记表等到出入院处办理医疗费用即时结算手续。
二、零星报销:
下列情况发生的住院医疗费用,先由个人垫付医疗费用后,并自出院之日起90日内(新生儿参保后90日内,意外伤害自审核之日起90日内),到参保所所属社保经办机构申请医疗费用零星报销:
1、市内定点医疗机构同意非即时结算的住院医疗费用;
2、未在市外联网医疗机构即时结算的住院医疗费用;
3、在市外非联网医疗机构发生的住院医疗费用;
4、法律法规规定的其他情形。
符合零星报销条件的参保人提供以下资料到参保所属社保经办机构申请医疗费用零星报销:
1、参保人社会保障卡原件及复印件;
2、《佛山市基本医疗保险医疗费用零星报销申请表》;
3、医疗机构出具的以下资料:
住院提供:财税部门监制的加盖医疗机构印章的医疗费用专用收据或发票原件、与收据(发票)金额及日期相符的医疗费用明细清单原件、加盖医疗机构印章的住院证明材料原件、门(急)诊抢救死亡的提供门(急)诊病历原件或加盖医疗机构印章的复印件;
4、因医保系统问题等原因导致住院医疗费用不能在市内定点医疗机构现场即时结算的,须提供《非即时结算表》,新生儿在中途参保前住院的除外;
5、因意外伤害导致住院医疗费用不能在联网医疗机构现场即时结算的,须提供《佛山市参保人员意外伤害就医审核表》;
6、在未联网医疗机构就诊的,须提供就诊医疗机构的医院等级证明。如不能提供的,按市外未定级医院核报;
7、社保机构要求提供的其他资料。
参保人超时申办医疗费用零星报销的,须填写《佛山市基本医疗保险超时申办零星报销申请表》,社保经办机构审核同意后才予办理核报。
三、办理方式:
1、线下办理:参保人可到各区内各镇街社保办事处办理。
2、线上办理:广东政务服务网办理()。
佛山医保报销范围是怎样的
1、基本医疗保险药品报销
纳入基本医疗保险给付范围内的药品,分为甲类和乙类两种。甲类药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险的给付标准支付费用。
乙类药物目录由各省、自治区、直辖市根据自身情况调整,这类药物先由职工支付一定比例的费用后,再纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险给付标准支付费用。
以下药品不在基本医保报销范围:
(1)主要起营养滋补作用的药品;
(2)部分可以入药的动物及动物脏器,干(水)果类;
(3)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
(4)各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
(5)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外);
(6)社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。
2、基本医疗保险诊疗项目报销
基本医疗保险诊疗项目应符合以下条件:
(1)临床诊疗必须、安全有效、费用适宜;
(2)由物价部门制定了收费标准;
(3)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内。
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围按照国家规定的《基本医疗保险诊疗项目范围》确定。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的,先由参保人员按规定比例自付后,再按基本医疗保险的规定支付。属于职工基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的,职工基本医疗保险基金不予支付。
3、基本医疗服务设施报销
基本医疗保险医疗服务设施费用的报销涵盖由定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中所必须的生活服务设施,主要包括住院床位费或门(急)诊留观床位费。
基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:
(1)就(转)诊交通费、急救车费;
(2)空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费;
(3)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
(4)膳食费;
(5)文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
报销人员:参加居民基本医疗保险的'参保人
起付标准:一级医院:400,二级医院:600,三级医院:1200
住院支付比例
1、参保人在市内定点医疗机构发生的起付标准以上纳入统筹基金支付范围的医疗费用,由统筹基金根据医院类别支付至最高支付限额:一类医疗机构95%,二类医疗机构90%,三类医疗机构85%(恶性肿瘤手术治疗、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植手术治疗住院的基金支付90%)。
2、参保人在市内定点医疗机构住院,实行按病种付费结算的,在总费用标准(详见附件1)内,个人实际负担费用分别为:一类医疗机构10%,二类医疗机构20%,三类医疗机构35%。个人实际自付部分进入大病支付范围。
3、参保人因病情需要到市外医疗机构住院的,分别按以下比例支付:
(1)经市、区属三级定点医疗机构转诊备案后,到市外定点医疗机构住院的,纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付。
(2)参保人经市、区属三级定点医疗机构转诊后因同一疾病需再次到该市外定点医疗机构复诊住院,经参保所属社保经办机构备案的,纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付。
(3)参保人未经本款(1)(2)流程到市外定点医疗机构住院的,纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构支付比例的60%支付。
(4)参保人未经本款(1)(2)流程到市外非定点医疗机构住院的,纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构支付比例的30%支付。
4、参保人因急诊、抢救在市外医疗机构入院的,经参保所属社保经办机构备案,纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付。
5、参保人患恶性肿瘤手术治疗、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植手术治疗在市外医疗机构住院的,基金支付比例不上浮。
报销范围:
1、参保并正常缴费(指到出院时仍处在参保缴费状态)且待遇审核期满(以单位身份参保缴费满30天,以个人身份参保缴费满6个月)
2、病种符合“基本医疗保险住院病种目录”
3、《药品目录》范围内的药品甲级药品、乙级药品。
4、在市外定点医疗机构发生门诊特定费用一般居民社保基金不予支付;但因病情需要经社保机构批准,居民社保基金予以支付
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