車禍賠償協議書15篇

隨着社會一步步向前發展，各種協議頻頻出現，簽訂協議後則有法可依，有據可尋。想寫協議卻不知道該請教誰？以下是小編收集整理的車禍賠償協議書，歡迎大家借鑑與參考，希望對大家有所幫助。

車禍賠償協議書1

甲方：_________________

乙方：_________________

甲乙雙方因________年____月____日在發生交通事故，交警隊作出事故認定書，甲方負事故責任，乙方負事故責任，現雙方協商一致，達成協議如下，共同遵守：

一、甲方在協議簽訂日內，向乙方支付元，乙方收款向甲方出具收據；

二、本協議爲雙方一次性解決本事故糾紛，此後乙方不得因本事故再向甲方要求賠償；

三、本協議一式三份，雙方各執一份，交警隊留存一份；

四、本協議自雙方簽字生效，甲方未按時向乙方付款，本協議作廢，乙方有權向法院起訴要求賠償。

甲方：_________________

委託代理人：_________________

________年____月____日

乙方：_________________

委託代理人：_________________

________年____月____日

車禍賠償協議書2

犯罪嫌疑人、被告人基本情況：_______________(姓名，性別，民族，年齡，住址，職業，有無犯罪記錄等)

案件事實：_______________(概括案件基本事實，列舉主要證據。證據部分不需要展開，可以表述爲“上述事實有被害人_______________陳述、犯罪嫌疑人、被告人_______________供述、證人_______________、_______________證言、_______________字_______________號鑑定意見等證據證實”)

自願和解：_______________(雙方當事人經自行協商，或者經_______________調解組織及其工作人員_______________、_______________調解協商，或者經_______________人民法院及其工作人員_______________、_______________主持協商，自願達成和解)

悔罪表現：_______________(犯罪嫌疑人、被告人承認自己所犯罪行，對指控的犯罪事實沒有異議，真誠悔罪)

和解內容：_______________(犯罪嫌疑人、被告人通過向被害人賠禮道歉、恢復原狀、精神撫慰、賠償損失等方式獲得被害人諒解。對涉及賠償損失的，應當寫明賠償的數額、方式、是否已經履行等情況。對原提起附帶民事訴訟的，應當一併解決附帶民事訴訟問題)

諒解意願：_______________(被害人表示諒解，請求或者同意對犯罪嫌疑人、被告人依法從寬處罰)

其他事項：_______________(雙方當事人約定的其他事項)

本和解協議書一式三份，雙方當事人和主持製作和解協議書的公安機關、人民檢察院、人民法院各持一份。

被害人簽名犯罪嫌疑人、被告人簽名

法定代理人、近親屬簽名法定代理人、近親屬簽名

其他參加人簽名：_______________

車禍賠償協議書3

甲方：

乙方：

經甲乙雙方友好協商，現就交通事故相關理賠事宜達成以下協議：

一、事件簡要經過

________年____月________日晚____時許，甲方車輛（車型：________________車牌號：____________________）與乙方車輛（車型：________車牌號：____________________）在________公路嶽口段發生碰撞交通事故，雙方車輛嚴重受損，甲方車輛上有一位乘客受傷（女性，70歲，額頭衝擊受傷），已送____________________中心醫院救治，目前正在住院觀察治療。事故發生後，________交警中隊已現場勘查，事故結果正在處理中，初步判定乙方負完全責任。

二、理賠條款

1、甲方要求乙方於________年____月________日________時前預付甲方受傷人員醫藥費、護理費、營養費陸仟元，________年____月________日________時前再付_______仟元，共計_______萬元。

2、甲方車輛由乙方負責按甲方指定的4S店保修完好，達到甲方要求，並補償甲方車主壹仟元精神損失費。修車期間發生的拖車費用及其它交通費用由乙方承擔。

3、甲方受傷人員治癒出院後若出現因本次交通事故引起的後遺症，甲方有進一步追究乙方責任的權利。

三、違約責任

若乙方不履行上述理賠條款之要求，甲方有權要求交警部門將事故調查意見書訴至法院判決，並追究乙方車主的責任。

四、本協議一式兩份，雙方各執一份。雙方簽字（蓋手印）後生效。

甲方：

乙方：

年月日

車禍賠償協議書4

甲方：

姓名：_________

性別：_________

民族：_________

住址：__________________

身份證號碼：_______________

聯繫電話：_________

乙方：

姓名：_________

性別：_________

民族：_________

住址：__________________

身份證號碼：______________

聯繫電話：_________

事由：_______年____月____日___點左右，甲方因在________，致使乙方________受傷，後甲方在第一時間積極主動的出錢、出力護送乙方在________醫院治療，現已全部治癒出院。

現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自願達成如下協議：

一、甲方同意一次性支付給乙方因______________________受傷住院產生的醫療費、摩托車修理費及各項其他誤工賠償費用人民幣________元(大寫：________元整)給乙方。

二、_______年____月____日____點後，乙方今後出現其他任何問題甲方再不承擔相應的責任，乙方也不再因此事再追究甲方的任何責任。

三、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效，雙方不得反悔。

甲方簽字：__________________

20xx年xx月xx日

乙方簽字：__________________

20xx年xx月xx日

車禍賠償協議書5

甲方：________

乙方：________

當事人情況

甲方________性別________年齡________住址________身份證號________電話________

乙方________性別________年齡________住址________身份證號________電話________

時間經過

________________________________________________________________________________________

越詳細越好，時間、地點、雙方駕駛的車型、行走的方向最好都寫明> 經調解協商，雙方共同達成如下協議：

________________________________________________________________ 此協議一式兩份，由雙方各保留一份。

本交通事故賠償協議書自簽訂之日起生效。

當事人簽字：________ ________

________年________月________日

律師：

交通事故賠償協議書樣本：

甲 方：

身份證號碼：

住 址：

聯繫電話：

乙 方：

身份證號碼：

住 址：

聯繫電話：

交通事故基本事實及雙方責任：

年 月 日 時 分，甲方 駕駛的 與乙方 駕駛的 在 路段發生相撞導致交通事故，造成乙方 受傷，車輛損害。經 市公安局交通警察支隊 大隊第 號《交通事故認定書》認定：雙方負 責任。

經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

一、甲方 自願賠償給乙方 各項損失共計人民幣 元(包括已經支付的 元)。

二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

三、本協議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩餘的 元。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

五、本協議自雙方當事人簽名按印後生效。

六、本協議一式二份雙方各存一份。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

道路交通事故賠償項目的賠償標準：

人身損害賠償解釋》在賠償項目方面和賠償標準方面貫徹了全面賠償的原則。其中賠償項目方面增加了康復費、後續治療費兩項，並用“殘疾賠償金”代替“殘疾者生活補助費”。具體體現在《人身損害賠償解釋》第17條、第18條的規定：

(一)受害人遭受人身損害的賠償項目包括：醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費。

(二)受害人因傷致殘的`賠償項目除第1項外還包括：殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費，以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要的康復費、護理費、後續治療費。

(三)受害人死亡的賠償項目包括：除第1項費用外，還包括賠償喪葬費、被扶養人生活費、死亡補償費以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。

(四)受害人或者死者近親屬遭受精神損害的慰撫金。

一、本市道路範圍內發生機動車之間僅造成車輛損失且車輛尚能行駛的交通事故，當事人對交通事故事實及成因無爭議，可自行協商處理，但有本通告第八條中第三十四、三十

五、三十六項情形的，不適用自行協商處理。當事人之間自行協商損害賠償事宜的，應首先填寫事故事實以上部分內容後，可以即行撤離現場，恢復交通。

二、填寫《當事人自行解決交通事故協議書》，要字跡工整、項目齊全，填寫後交

各方當事人。

三、時間一欄，使用阿拉伯數字，要精確到分。

四、地點一欄，填寫至某區(縣)、某路(或路口)、某街的具體地點。

五、代碼A、B是指事故當事人。

六、姓名一欄，填寫前須覈對駕駛證等證件。

七、駕駛證檔案編號或住址一欄，填寫駕駛證檔案編號或現住址。

八、電話一欄，填寫隨時可以聯繫的電話號碼。

九、交通方式一欄，填寫車種(如：大客、小貨、小客等)。

十、車號一欄，填寫前須覈對車輛牌照和行駛證等證件，並如實填寫。對於黑色牌照的號牌，應在號碼後註明(黑牌)。

十一、保險公司名稱或保險憑證號一欄，填寫保險公司名稱或者保險憑證號碼。

十二、事故事實一欄，按照當事各方的過錯行爲，參照《通告》第八條中的規定，分別填寫各方當事人過錯序列號。當事人無過錯的，在“當事人B 有”下劃線上填寫“沒”字。填寫完畢後當事人簽名確認。

十三、在賠償協議一欄，當事人達成賠償協議的，在賠償協議一欄簽名處簽名確認，並按下列方式填寫：

(一)當事各方同意到保險公司辦理索賠手續的，在“當事各方共同駕事故車到A保險公司辦理索賠手續”後畫“√”。

(二)當事各方同意修車的，在“ 日內”填寫修復日期。

(三)當事各方達成賠款協議的，應在“事故損失費 元”處，填寫賠償數額(須大寫)；在“付款情況 處”填寫已付或未付。

十四、當事人在現場未達成賠償協議的，可報警等候交通警察處理，或者持《當事人自行解決交通事故協議書》直接到人民法院提起民事訴訟。

車禍賠償協議書6

甲方：____

乙方：____

20____年_____月_____日，乙方____人乘坐甲方縣公司的號大客車，大客車在路段發生交通事故，（詳情見公交認字（200）第號）造成乙方人不同程度受傷，現乙方根據運輸合同的有關規定向甲方提起索賠，經雙方協商一致達成協議如下：

1、乙方於20__年__月__日住院至20__年__月__日出院，住院天，共花去醫療費__元，住院期間護理費：____元，伙食補助費____元，誤工費：出院後按個月計算____元，合計人民幣元_____，_由甲方先行支付。

2、乙方於20___年___月___日住院至20_____年__月__日出院，住院天，共花去醫療費：元，住院期間護理費：____元，伙食補助費_____元，誤工費：出院後按個月計算___元，合計人民幣元________，由甲方先行支付。

3、乙方______人將向本次事故第三方追究賠償責任的權力移交給甲方，由甲方全權負責。

4、本協議經甲、乙方雙方簽字後生效。

協議生效後乙方的一切生、老、病、死都與甲方無關。

甲方：乙方：

20___年__月__日

車禍賠償協議書7

甲方：___________________

乙方：___________________

交通事故基本事實及雙方責任：

_____年_____月_____日時分，甲方駕駛的與乙方駕駛的在路段發生相撞導致交通事故，造成乙方受傷，車輛損害。經市公安局交通警察支隊大隊第號《交通事故認定書》認定：_________________雙方負責任。

經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

第一條、甲方自願賠償給乙方各項損失共計人民幣_____元(包括已經支付的_____元)。

第二條、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

第三條、本協議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩餘的_____元。

第四條、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

第五條、本協議自雙方當事人簽名按印後生效。

第六條、本協議一式二份雙方各存一份。

甲方：___________________乙方：___________________

日期：___________________日期：___________________

車禍賠償協議書8

肇事方：________________運輸有限公司(以下簡稱甲方)

受損方：_________________車主(以下簡稱乙方)

受損方：________________(以下簡稱丙方)

主持調解方：___________________縣公安局交通警察大隊

事情經過：

______年______月______日______時許，甲方車輛在江西省贛州市向陝西西安方向路過_____________縣_____________鄉路段時與乙方車輛會車時相撞，駕駛員_____________、乘坐人員_____________受傷，雙方車輛受損的交通事故。當晚，甲方立即將乙方送至_____________縣醫院緊急救治，並住院治療。後經_____________縣交警大隊認定甲方爲全部責任，乙方無責任，乘坐人員_______________無責。

20xx年10月乙方都治癒出院。經諮詢專業人員乙方的損傷都沒有傷殘等級。雙方友好協商，並經交警隊主持調解，雙方協商同意，就相關賠償事宜協議如下：

一.對乙方賠償明細及數額

1.乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔共計：________________。

2.乙方住院伙食補助費共計________________日，住夥補爲________________元/日。

3.乙方營養費共計________________元，營養費________________元/日。

4.乙方誤工費共計費________________元/日。

5.交通費用共計________________元，

6.住宿費爲________________

7.乙方_____________小車修理費用共計________________元,其中車輛的修理費用________________元，施救拖車費用爲________________元。

8.其他：________________住院護理費共計________________元，_____________爲護理17天工________________元/日。

以上合計爲________________元。

二、對丙方的賠償及明細

1.丙方_____________住院期間醫療等費用全部由甲方承擔共計：________________，票據________________。

2.丙方住院伙食補助費共計夥補爲_____________，住院________________元/日。

3.丙方營養費共計________________元，日爲________________元，營養費________________元/日)。

4.丙方誤工費共計________________,________________元/天。

5.交通費用共計________________元，

6.護理費共計________________元，_____________護理17天________________元/日。

7.其他：以上合計爲________________元。

三、賠償履行

1._____________縣公安交警大隊監督甲乙丙雙方及時履行本協議。

2.甲方應在本協議生效之日向乙方支付賠償金________________元，其中交警大隊保證金代爲轉付________________元，剩餘款項________________元，甲方現金支付交警隊，乙方出具收條，支付上述金額後乙方不得在提出任何請求。

四、乙方按照賠償明細提供住院票據、誤工證明、交通費票據、車輛的拖車費、修理費票據。

五、本協議自雙方簽章之日起生效。

六、本協議一式四份，甲方持兩份，乙方持一份，交警大隊備案一份。

甲方(簽章)：________________乙方(簽字)：________________

代表人：________________

________________年________________月________________日 ________________年________________月________________日

車禍賠償協議書9

甲方：____________身份證號碼：____________

乙方：____________身份證號碼：____________

交通事故基本事實及雙方責任：

20xx年9月24日18時41分，甲方駕駛的貴DR2158中華牌轎車與乙方駕駛的貴E06672兩輪摩托車在馬嶺河峽谷路段發生相撞導致交通事故，造成雙方車輛受損的交通事故。經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

一、甲方自願賠償給乙方陸佰元(￥600元)作爲乙方人員的各項損失。

二、自甲方支付此費用後，乙方不再追究甲方任何責任。

三、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

四、本協議自雙方當事人簽名按印後生效。

五、本協議一式三份甲乙雙方各存一份。交警隊存檔一份。

甲方：____________

乙方：____________

______年______月______日

______年______月______日

車禍賠償協議書10

甲方：苟勁鬆，男 ，漢族，身份證號碼52212219810920663x現住：貴州省桐梓縣容光鄉容光大道，聯繫電話：18984989625

乙方：許康 ，男，漢族，身份證號碼52212219701010003x，現住：貴州省桐梓縣容光鄉容光大道 ，聯繫電話：13511821359

20xx年6 月3 日11點，甲方的容光至遵義大客車行駛在遵義高坪加油站前發生車禍 ，致使乙方重傷後 ，送遵義市第一人民醫院治療，治療後回家療養至今，經鑑定爲十級傷殘病人。甲乙雙方經充分協商，自願達成如下協議：

一、甲方同意支付醫療費及各種人身損害賠償費用，包含以下各部份共計：115000元。 包含：1、誤工費10個月，每月3000，合計30000元。

2、護理費10個月，每月3000，合計30000元。

3、營養費10個月，每月1500，合計15000元.

4、十級傷殘賠償金40000元

二、以上款項一次性支付，支付後雙方均不得反悔。

三、乙方今後出現其他問題甲方不再承擔相應的責任，乙方不再因此事追究甲方的任何責任。

四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方簽字：________

乙方簽字：________

二0一二年五月十日

車禍賠償協議書11

甲方：身份證號：

乙方：身份證號：

經甲乙雙方友好協商，現就交通事故相關理賠事宜達成以下協議：

一、事件簡要經過

20xx年_月__日晚_時許，甲方車輛（車型：起亞牌____車牌號：鄂_____）與乙方車輛（車型：北京現代__車牌號：鄂_____）在__公路嶽口段發生碰撞交通事故，雙方車輛嚴重受損，甲方車輛上有一位乘客受傷（女性，70歲，額頭衝擊受傷），已送_____中心醫院救治，目前正在住院觀察治療。事故發生後，__交警中隊已現場勘查，事故結果正在處理中，初步判定乙方負完全責任。

二、理賠條款

1、甲方要求乙方於20xx年_月__日__時前預付甲方受傷人員醫藥費、護理費、營養費陸仟元，20xx年_月__日__時前再付肆仟元，共計壹萬元。

2、甲方車輛由乙方負責按甲方指定的4S店保修完好，達到甲方要求，並補償甲方車主壹仟元精神損失費。修車期間發生的拖車費用及其它交通費用由乙方承擔。

3、甲方受傷人員治癒出院後若出現因本次交通事故引起的後遺症，甲方有進一步追究乙方責任的權利。

三、違約責任

若乙方不履行上述理賠條款之要求，甲方有權要求交警部門將事故調查意見書訴至法院判決，並追究乙方車主的責任。

四、本協議一式兩份，雙方各執一份。雙方簽字（蓋手印）後生效。

甲方：乙方：

年月日

車禍賠償協議書12

肇事方：________________運輸有限公司(以下簡稱甲方)

受損方：_________________車主(以下簡稱乙方)

受損方：________________(以下簡稱丙方)

主持調解方：___________________公安局交通警察大隊

事情經過：____________年____________月____________日____________時許，甲方車輛在____________省____________市向__________________方向路過_____________縣_____________鄉路段時與乙方車輛會車時相撞，駕駛員_____________、乘坐人員_____________受傷，雙方車輛受損的交通事故。當晚，甲方立即將乙方送至_____________醫院緊急救治，並住院治療。後經_____________縣交警大隊認定甲方爲全部責任，乙方無責任，乘坐人員_______________無責。

____________年____________月乙方都治癒出院。經諮詢專業人員乙方的損傷都沒有傷殘等級。雙方友好協商，並經交警隊主持調解，雙方協商同意，就相關賠償事宜協議如下：

一.對乙方賠償明細及數額

1.乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔共計：________________。

2.乙方住院伙食補助費共計____________日，住夥補爲____________元/日。

3.乙方營養費共計____________元，營養費____________元/日。

4.乙方誤工費共計費____________元/日。

5.交通費用共計____________元，

6.住宿費爲__________________元，

7.乙方_____________小車修理費用共計____________元,其中車輛的修理費用____________元，施救拖車費用爲____________元。

8.其他：住院護理費共計____________元，_____________爲護理____________天工____________元/日。

以上合計爲____________元。

二、對丙方的賠償及明細

1.丙方_____________住院期間醫療等費用全部由甲方承擔共計：________________，票據____________張。

2.丙方住院伙食補助費共計夥補爲_____________住院____________元/日。

3.丙方營養費共____________計元，日爲____________元，營養費____________元/日)。

4.丙方誤工費共____________計,____________元/天。

5.交通費用共計____________元，

6.護理費共計____________元，_____________護理____________天____________元/日。

7.其他：以上合計爲____________元。

三、賠償履行

1._____________公安交警大隊監督甲乙丙雙方及時履行本協議。

2.甲方應在本協議生效之日向乙方支付賠償金____________元，其中交警大隊保證金代爲轉付____________元，剩餘款項____________元，甲方現金支付交警隊，乙方出具收條，支付上述金額後乙方不得在提出任何請求。

四、乙方按照賠償明細提供住院票據、誤工證明、交通費票據、車輛的拖車費、修理費票據。

五、本協議自雙方簽章之日起生效。

六、本協議一式______份，甲方持______份，乙方持______份，交警大隊備案______份。

甲方(簽章)：________________乙方(簽字)：________________

代表人：________________丙方：_______________________

___________年___________月___________日___________年___________月___________日

車禍賠償協議書13

甲方(賠償義務人)：_________________姓名__________性別__________年齡__________現居住地__________身份證號碼__________工作單位____________________車輛駕駛員

乙方(賠償權利人)：_________________姓名__________性別__________年齡__________現居住地__________身份證號碼__________系被損害人

__________年__________月__________日，甲方__________駕駛__________號大衆桑塔納牌轎車行駛至__________路段(可詳細說明)與受害人乙方__________發生碰撞，至受害人________________(醫療機構診斷結果)。本起交通事故經南昌市公安局東湖區交警大隊認定，在此次交通事故中車輛方負此次交通事故的全部責任。_________車載交通部門登記的實際車主爲青島聯信商務諮詢有限公司南昌分公司，該車在__________保險公司__________支公司投保了________________(保險種類)。

甲乙雙方在平等、自願的基礎上，依據《中華人民共和國道路交通安全法》、《道路交通事故處理辦法》、《道路交通事故處理程序規定》、《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規定，在南昌市公安局東湖區交警大隊的見證下，就交通事故所造成的損害達成賠償協議如下：

一、甲方自願一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計__________元(小寫__________元)整。(可寫明具體各項法定人身損害賠償項目);

二、乙方同意接受以上賠償款項，並放棄對甲方的其他一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若乙方(包括乙方其他利害關係人)再向甲方提出任何要求，由甲方決定如何處理解決;

三、本協議簽訂後，爲方便甲方進行保險理賠，甲乙雙方都同意相互配合;

四、甲方應在本協議生效之日(或其他時間)向乙方一次性支付賠償金__________(小寫__________)元整;

五、乙方對甲方的行爲表示諒解，保證不在向司法部門提出其他訴訟請求，並保證在必要的時候配合甲方和甲方所在單位向有關部門說明本協議的情況，出具相關的文件或證明;

六、乙方保證不再要求甲方或者保險公司賠償超過本協議賠償數額以外的任何賠償。因此次事故產生車輛保險的賠付，由甲方進行理賠或索賠，必要時候乙方要配合甲方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸甲方所有;

七、乙方保證本協議合法有效，保證沒有其他權利人或利害關係人就此次交通事故再向甲方主張權利，若本協議被確認無效，乙方應將已收取的全部賠償款項返還甲方，若造成甲方其他損失，則由乙方承擔全部責任;

八、若甲、乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方向對方支付違約金__________元整;

九、本協議於甲、乙雙方在南昌市公安局東湖區交警大隊的見證下雙方簽字、並由南昌市公安局東湖區交警大隊簽章後立即生效;

十、本協議一式三份，甲、乙雙方和_________公安局東湖區交警大隊各持一份，如各文本發生衝突，以甲方未經修改、塗改的文本爲準。

甲方：______________

乙方：______________

________年____月____日

車禍賠償協議書14

甲方：________________姓名，性別 ________ ，出生 ________ 年 ________ 月，民族 ________ ，住址 ___________________ ，聯繫方式 _______________

乙方：________________姓名，性別 ________ ，出生 ________ 年 ________ 月，民族 ________ ，住址 ___________________ ，聯繫方式 _______________

甲乙雙方因年月日在發生交通事故一事，就損害賠償達成協議如下：

一、甲方損失：________________車損_____元、施救費_____元、停車費_____元、交通費_____元。

乙方損失：________________醫藥費_____元、誤工費_____元、護理費_____元、住院伙食補助費_____元(每天_____元)、交通費_____元。

二、甲方一次性賠償乙方_____元整，其它責任雙方互不追究。

三、本協議一式三份，甲乙雙方各自一份，交警部門備案一份。本協議經雙方代表簽字後生效。

甲方：________________簽字(身份證號)

乙方：________________簽字(身份證號)

________年_______月_____日

車禍賠償協議書15

賠償人：________，男，________歲，________族，車主，現住________，身份證號碼：________

被賠償人：________，男，________歲，________族，農民，現住________，身份證號碼：________

________年________月________日，________在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，由於騎着自行車看牛導致岔道，和汪某駕駛的摩托車相撞，致使受傷。被撞傷後立即被汪輝送到醫院住院治療，經檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院天后於________年________月________日好轉出院

經雙方進行友好協商，達成一致，自願達成以下賠償協議：

一、由賠償各項醫療費（不包含前期住院已經支付給的醫療費）、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑑定費、自行車修理費、交通費等共計（總數額—已經支付的醫療費元）=現在還需給付的金額元；

二、以上款項一次性支付，支付後雙方均不得反悔，不得再追究汪某的任何責任；

三、雙方再無其他爭議；

四、本協議一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。

賠償人：（簽名）________

被賠償人：（簽名）________

________年________月________日